Medisch ethicus in NTvG: herzie het Dutch Protocol na de Cass Review

Nederlandse artsen moeten hun eigen richtlijn voor transgenderzorg aan minderjarigen herzien, en puberteitsremmers en kruishormonen pas inzetten als uiterste middel, nadat psychosociale begeleiding is geprobeerd. Dat betoogt medisch ethicus Jilles Smids (Erasmus MC) in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) in een opiniestuk getiteld "Internationale kritiek op het Dutch protocol" (bron). Zijn stelling: de Nederlandse richtlijn loopt inmiddels internationaal achter, terwijl het land waar het protocol ooit ontstond zelf geen aanleiding ziet om de bewijsbasis opnieuw tegen het licht te houden.

Wat Smids precies stelt

Smids wijst op de Britse Cass Review, de onafhankelijke review onder leiding van kinderarts Hilary Cass naar de zorg voor kinderen en jongeren met genderincongruentie, die in april 2024 verscheen (zie het dossier over de Cass Review). Cass noemt dit in haar voorwoord "an area of remarkably weak evidence" (bron). Smids vat de review samen als: het bewijs is onvoldoende om routinematige behandeling met puberteitsremmers en kruishormonen te rechtvaardigen, en de review pleit voor een grondige verkenning van de genderproblematiek met brede zorg. Smids' punt is niet dat Nederlandse clinici geen holistische zorg zouden bieden — hij stelt juist dat veel Nederlandse teams dat in de praktijk al doen — maar dat de officiële richtlijn die stap formeel niet voorschrijft. Daardoor ontbreekt een dwingend kader, en blijft de keuze voor directe medicalisering afhankelijk van het individuele team.

Een ongemakkelijk verschil met de eigen cijfers

Dat pleidooi voor terughoudendheid krijgt extra gewicht wanneer je kijkt naar wat de eigen Nederlandse data laten zien. Het Amsterdam UMC (voorheen VUmc) publiceerde in 2023 een cohortstudie over de genderzorg aan minderjarigen die veel wordt aangehaald als bewijs voor het Nederlandse model — maar zoals eerder op deze site werd beschreven, wijst de kritische analyse van SEGM erop dat de mediane follow-up in die studie 4,6 jaar bedroeg en dat detransitie na hormonen of chirurgie er niet in is gemeten. Een recente systematische review (Miroshnychenko e.a., 2025) beoordeelt de zekerheid van het bewijs over de onderzochte effecten van puberteitsremmers als "zeer laag" (bron) — een analyse die in detail te lezen is op puberteitsremmers.nl. Smids' oproep om hormonen pas als laatste stap in te zetten, sluit rechtstreeks aan bij wat die bewijsanalyses laten zien: niet dat de behandeling bewezen schadelijk is, maar dat de aannames waarop zij rust nooit stevig zijn getoetst.

Waarom de Gezondheidsraad dit niet oplost

Het zou voor de hand liggen dat het advies van de Gezondheidsraad van eind juni 2026 over transgenderzorg voor jongeren deze discussie beslecht. Dat gebeurt niet. De Gezondheidsraad noemt het zorgproces in Nederland zorgvuldig ingericht en ziet geen aanleiding om de zorg anders in te richten, maar schrijft tegelijk dat de effecten op cognitie, vruchtbaarheid en de lange termijn nog onvoldoende zijn onderzocht (bron). Smids' artikel verscheen weliswaar voor dat advies, maar zijn centrale punt blijft daardoor onverminderd overeind: een richtlijn die zorgvuldigheid claimt zonder een verplichte stap van psychosociale exploratie vooraf, biedt clinici geen dwingend houvast om terughoudend te zijn, ook niet wanneer individuele twijfel gerechtvaardigd is. Zolang die stap ontbreekt, blijft het verschil tussen "wat sommige teams al doen" en "wat de richtlijn voorschrijft" bestaan — en dat verschil is precies waar Smids de vinger op legt.

Wat er voor artsen op het spel staat

Deze discussie is niet louter academisch. Zoals de juridische analyse op deze site laat zien, speelt de vraag of artsen die een niet-herziene richtlijn volgen daarmee voldoende verweer hebben, nu evaluaties als de Cass Review, het Zweedse SBU-rapport en een Nederlandse medisch ethicus in een vaktijdschrift pleiten voor een andere aanpak. Smids beschrijft geen wetenschappelijk experiment en presenteert geen nieuwe cijfers; hij trekt een ethische en beleidsmatige conclusie uit bestaand bewijs. Die conclusie — eerst evidence-based interim-richtlijnen, hormonen als laatste stap — is een aanbeveling, geen vaststaand feit, en verdient te worden gelezen als een oproep tot herziening, niet als bewijs dat de huidige zorg schadelijk is gebleken.

Bronnen

Jilles Smids, "Internationale kritiek op het Dutch protocol", Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, jaargang 169, editie 6 (29 mei 2025). Online: ntvg.nl/artikelen/internationale-kritiek-op-het-dutch-protocol.